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TSCHERNOBYL-KINDERHILFE
e.V. Neustadt - Coburg

Dieter Wolf
Heusinger- Str. 4

96465 Neustadt bei Coburg



Beitrittserklaerung

Der Unterzeichnende erklaert seinen Beitritt zum

'Tschernobyl-Kinderhilfe' e.V. Neustadt - Coburg.

Name, Vorname

Geburtsdatum

Strasse & Hausnummer

PLZ & Wohnort



Den Mitgliedsbeitrag von jaehrlich 36 Euro von folgendem Konto per Lastschrift einziehen:

Konto-Nr

Bankleitzahl

Bank

Kontoinhaber



Datum, Unterschrift: ...................................................................................................................

Vielen Danke fuer Ihr Interesse. Bitte das Formular ausgefuellt ausdrucken und uns unterschrieben zusenden.